Al igual que el difunto director que dio nombre a la conferencia, el Dr.

Él está equivocado. A veces, no hacer nada es dañino, ya que permite que la enfermedad continúe sin control, lo que posiblemente provoque daño permanente en los órganos diana o incluso la muerte del paciente, y el medicamento placebo no hace nada para evitarlo.

Volvamos al asma, ya que esa es la enfermedad que examinó este estudio. Incluso si una persona con asma parece sentirse bien con un FEV1 reducido, hay que pagar un precio por dejar el asma sin tratar, que, afrontémoslo, es lo que es la medicina placebo, dejar el trastorno funcional sin tratar. Por ejemplo, existe evidencia de que el tratamiento temprano después de realizar el diagnóstico puede prevenir la remodelación de las vías respiratorias que ocurre en el asma crónica, en la que la constricción y la inflamación de las vías respiratorias conducen a un mayor estrechamiento de las vías respiratorias y una mayor disminución funcional. Además, si un caso de asma es lo suficientemente grave, un paciente podría estar caminando sobre la cuerda floja proverbial, donde todo lo que se necesita es un pequeño insulto para empujarlo a una exacerbación de asma o neumonía que amenaza la vida, mientras que si la función pulmonar en un asmático está afinado tan bien como puede estar, tendré mucho más para deteriorarme para llegar a ese punto peligroso. Tampoco olvidemos: el asma puede matar y mata, unas 250,000 muertes por año en todo el mundo. Elegir la medicina alternativa en lugar de un tratamiento eficaz del asma porque las respuestas del placebo conducen a sentirse mejor sin alterar la enfermedad subyacente, podría muy bien conducir a muertes por asma prevenibles.

Al final, estoy un poco desgarrado por este estudio. Por un lado, me irrita muchísimo cómo se vende al público como evidencia de los efectos placebo “poderosos” y como evidencia de que los médicos deberíamos hacer más medicina placebo. Por otro lado, el hecho de que los defensores de la CAM se reduzcan a hacer girar estudios como este es una prueba bastante concluyente de que ahora saben que, desde el punto de vista de la terapia, la gran mayoría de las modalidades de CAM no hacen nada y, de hecho, son medicamento placebo El problema es que, en algunas enfermedades, como el asma, los placebos corren el riesgo de permitir un daño grave debido a la falta de una intervención eficaz que realmente altere el curso de la enfermedad. Si la relación terapéutica está tan dañada en los EE. UU. que los efectos beneficiosos de las interacciones médico-paciente no se están materializando, ya sea que quiera referirse a estos efectos como la “respuesta placebo” o algo más, la respuesta es arreglar la medicina para hacer más fácil y gratificante para los médicos pasar ese tiempo con los pacientes. La respuesta no es adoptar el pensamiento mágico como el que se encuentra detrás de la acupuntura, la homeopatía y las grandes extensiones de CAM. Argumentar lo contrario es una falsa dicotomía.

Autor

David Gorsky

La información completa del Dr. Gorski se puede encontrar aquí, junto con información para pacientes.David H. Gorski, MD, PhD, FACS es un oncólogo quirúrgico en el Instituto de Cáncer Barbara Ann Karmanos que se especializa en cirugía de cáncer de mama, donde también se desempeña como médico de enlace del Comité de Cáncer del Colegio Estadounidense de Cirujanos, así como profesor asociado de cirugía. y miembro de la facultad del Programa de Graduados en Biología del Cáncer en la Universidad Estatal de Wayne. Si usted es un paciente potencial y encontró esta página a través de una búsqueda en Google, consulte la información biográfica del Dr. Gorski, los descargos de responsabilidad con respecto a sus escritos y el aviso para los pacientes aquí.

Un escéptico olvidado

Cerca del final de mi serie* sobre ‘Anestesia por acupuntura’, escribí esto:

La mayoría de los occidentales (Michael DeBakey y John Bonica son excepciones) que observaron la “anestesia de acupuntura” en China durante la Revolución Cultural parecen no haber reconocido lo que estaba sucediendo frente a sus narices.

Debería haber agregado, y ahora lo hice, el nombre de Arthur Taub a ese grupo pequeño y excepcional. Taub, un neurólogo y neurofisiólogo de Yale, fue miembro de una delegación de estadounidenses enviados a China para observar la “anestesia de acupuntura” en mayo de 1974, aproximadamente un año después de la visita del Dr. Bonica. La delegación incluía varios anestesiólogos destacados. Su informe, Anestesia por acupuntura en la República Popular de China: un informe de viaje del Grupo de estudio sobre anestesia con acupuntura estadounidense, se publicó en 1976 y está disponible en su totalidad aquí. A continuación, extractos (énfasis añadido):

El dolor es una experiencia subjetiva. Juzgar si un individuo está en un estado de dolor depende de las observaciones del comportamiento del sujeto, incluidos los informes verbales al observador… Cuando no hay evidencia de dolor, el observador puede adoptar una de tres posiciones:

No se puede emitir un juicio sobre el dolor por falta de pruebas. El corolario de esta posición es que sólo se reconoce la presencia, no la ausencia, del dolor.El dolor está presente a pesar de la falta de evidencia. Esta posición acepta la noción de que el comportamiento asociado con el dolor y las respuestas autonómicas pueden ser ocultadas por el sujeto, pero que la presencia de dolor puede inferirse de otros factores, como la presencia de daño tisular extenso. Esta posición también implica que las medidas de observación actualmente disponibles son demasiado toscas para formar la única base para un juicio.Como no hay evidencia de dolor, no hay dolor. Aunque esta es la posición que adoptan con mayor frecuencia los médicos y los investigadores del dolor, depende en gran medida de la habilidad del observador y acepta la noción de que se puede hacer un juicio sobre la presencia o ausencia de dolor sobre la base de observaciones conductuales.

El área principal de desacuerdo entre los miembros del grupo se deriva del tema anterior… El sistema de calificación empleado indica la aceptación de la última posición por parte de la mayoría de los miembros de la delegación… No fue posible que el grupo llegara a un acuerdo completo con respecto al grado de hipoalgesia bajo acupuntura, ya que siempre se podría argumentar que, por la razón que fuera, nuestras observaciones eran inadecuadas para juzgar el alcance de la experiencia privada del dolor. Sin embargo, las realidades de la vida y el manejo del paciente nos obligan continuamente a emitir juicios sobre el dolor sobre la base de la mejor evidencia disponible. En la medida en que esto sea posible, entonces, el grupo podría concluir que la mayoría de los pacientes no tenían dolor durante la cirugía.

La delegación se apresuró a prescindir del término “anestesia por acupuntura”:

Debe entenderse claramente que la acupuntura no produce anestesia quirúrgica convencional. En ningún caso se abolió totalmente la sensación o se perturbó la conciencia; por lo tanto, la anestesia de acupuntura es un nombre inapropiado. Sin embargo, existe evidencia considerable de que la acupuntura afecta la experiencia del dolor, aunque nuestras observaciones sugieren que es posible que no se produzca una analgesia completa. Por lo tanto, el término analgesia por acupuntura es igualmente inapropiado. En vista de estas limitaciones, parece más razonable referirse al fenómeno como hipoalgesia de la acupuntura (HA), que luego puede graduarse de acuerdo con la efectividad del alivio del dolor.

El grupo usó un sistema de calificación similar al ideado por médicos chinos en Shanghái, informado previamente por el Dr. Bonica. La delegación de 1974, sin embargo, aceptó los Grados I y II como satisfactorios, mientras que el Dr. Bonica había dado a entender que solo aceptaba el Grado I (los chinos consideraban que los Grados I-III eran “eficaces” y “exitosos”, según el Dr. Bonica) . Usando esa escala, la delegación de 1974 encontró que 22 de los 48 casos observados estaban en el Grado I y otros 13 en el Grado II, para una tasa general “satisfactoria” del 73% (en comparación con el 30% informado por el Dr. Bonica). Además, calcularon, es decir, sus anfitriones les dijeron, que alrededor del 15% de las operaciones en China se realizaban bajo anestesia de acupuntura (también un porcentaje mucho más alto que el cálculo del Dr. Bonica), y por lo tanto concluyeron que la acupuntura proporcionaba una anestesia satisfactoria para El 10% de todas las operaciones se hacían en China en ese momento.

La delegación de 1974 apenas abordó cuestiones políticas, pero algunas de sus observaciones parecen reveladoras en retrospectiva:

De acuerdo con nuestros colegas chinos, solo los pacientes de buen riesgo, que no son aprensivos y expresan su voluntad de aceptar la HA son seleccionados después de una visita del acupunturista o del cirujano… Según el conocimiento del grupo de estudio, no se emplea la coerción… Selección de los pacientes también está determinada en mayor medida por el tipo de patología prevista. Es necesario un diagnóstico preciso ya que la exploración extensa produce dolor durante la HA. El procedimiento no debe ofrecer problemas adversos como adherencias, tumores infiltrativos o complicaciones hemorrágicas…

(A diferencia de la Dra. Bonica, esta delegación no se preguntó por qué, si la acupuntura era tan segura y efectiva, no se usaba preferentemente para pacientes o procedimientos de alto riesgo).

Ciertos otros pacientes también se consideran candidatos inapropiados para AH. Los niños menores de 15 años rara vez se incluyen porque, como nos dijeron, no se puede confiar en que permanezcan callados durante el procedimiento… Algunos de los pacientes creían que el papel de la aceptación de los compañeros y el orgullo nacional por parte de los pacientes eran factores importantes. nuestros colegas, pero no hubo evidencia objetiva a favor o en contra de estas opiniones. La mayoría de los pacientes recibieron 100 mg de fenobarbital y/o 50 mg a 100 mg de meperidina (Demerol) de 20 a 60 minutos antes de la operación. Con la excepción de un caso de coma cercano o real debido a un tumor cerebral, todos los pacientes ingresaron al quirófano despiertos y alertas.

La delegación observó un caso veterinario:

Se observó un caballo envejecido sano durante la demostración de una laparotomía exploradora realizada con la ayuda de hipoalgesia de acupuntura. Parecía menos que una actuación dramáticamente exitosa, ya que el caballo parecía tener los ojos vidriosos y luchaba con frecuencia.

En su conclusión, el grupo escribió:

La estimulación con acupuntura se puede usar de manera efectiva para controlar el dolor en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes quirúrgicos en la República Popular China. Es importante reconocer que esta es una técnica experimental en la actualidad.La acupuntura parece modificar la experiencia del dolor a veces en un grado notable…La HA es un fenómeno biológico humano significativo de mecanismos desconocidos. No es necesaria la inducción de un trance hipnótico. Los factores sociales pueden ser importantes en algunos casos, pero no son, por sí mismos, suficientes para explicar los efectos observados. Algún proceso psicofisiológico parece ser importante para modificar la experiencia del dolor.La efectividad de la acupuntura hipalgesia varía en diferentes procedimientos, entre diferentes pacientes, e incluso dentro de un mismo paciente en diferentes momentos…

En comparación con algunos de los primeros informes de los occidentales, estas declaraciones fueron cautelosas. Sin embargo, sabiendo lo que sabemos ahora sobre la “anestesia de acupuntura” en China durante la Revolución Cultural, el análisis parece ser un ejemplo de académicos “demasiado confiados en su capacidad para comprender cómo funcionan las cosas”. En particular, la mayoría de los miembros de este grupo no distinguieron entre los pacientes que eran libres de informar sobre el dolor y los que no, y no reconocieron que sus anfitriones chinos estaban motivados por la amenaza de exilio del trabajo, el hogar y la familia. hacer que la apariencia sea muy diferente de la realidad.

Arthur Taub tenía un punto de vista diferente. Una nota al pie del informe es la siguiente:

Un miembro del grupo de estudio, Arthur Taub, discrepa de las conclusiones expresadas en este informe. Sus puntos de vista sobre la acupuntura hipoalgesia han sido publicados en varias revistas científicas…

Puedes leer esas opiniones aquí.

Una mala interpretación desafortunada

En contraste con las opiniones del Dr. Taub, están las de uno de sus colegas, el cirujano de Yale Sherwin Nuland, quien fue testigo de la ‘anestesia de acupuntura’ en China en 1990. Habló de esta experiencia en la primera “Conferencia distinguida Stephen E. Straus en la ciencia de la Medicina Complementaria y Alternativa”, dado en los NIH el 10 de marzo de 2009. El Dr. Nuland es autor de algunas notas. He leído partes de varios de sus libros y he descubierto que es un buen escritor que parece particularmente comprometido con la historia precisa. Esta conferencia, desafortunadamente, fue una excepción.

El Dr. Nuland sugirió que el reciente advenimiento de la anestesia con acupuntura en China tuvo que ver totalmente con la escasez de profesionales y equipos de anestesia modernos. Le dio crédito a Mao Zedong por haberlo alentado, pero no dio indicios de la complejidad política de las decisiones de Mao o de la coerción involucrada en su ejecución.

El Dr. Nuland no mencionó los informes u opiniones de los Dres. Bonica, DeBakey o Taub. Citó el informe de la delegación de 1974, lo que implica que fue el primero de su tipo, pero opinó que había sido demasiado escéptico:

… Sorprendentemente, llegaron a la conclusión de que el método podría ser útil en solo alrededor del 10 % de los casos… y esto fue a pesar del hecho de que, si analiza este informe y observa los casos individuales, en más de la mitad de los esas situaciones, la acupuntura salió perfectamente bien; el procedimiento salió bien, no hubo ningún problema con él, y es un poco difícil saber por qué dudaron en escribir a favor de él, excepto que no tenían idea de cómo funcionaba, y tal vez esa fue la razón: los médicos occidentales, los médicos occidentales científicos, no son propensos a utilizar tecnologías cuyos orígenes desconocen.

Quizás el Dr. Nuland malinterpretó el informe: la cifra del “10 %” se derivó de la opinión de la delegación sobre la tasa de éxito, alrededor del 70 %, multiplicada por el 15 % de las operaciones que sus anfitriones chinos les habían informado que eran apropiadas para la anestesia con acupuntura. Así, la delegación de 1974 (con la excepción del Dr. Taub), en esencia, “escribió a favor” del método. Ya sea que el Dr. Nuland entendiera esto o no, aprovechó la ocasión para acusar a los “científicos occidentales” de ser mezquinos y de mente cerrada, para deleite, sin duda, de sus anfitriones en el Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa. (NCCAM). Al igual que el difunto director que dio nombre a la conferencia, el Dr. Nuland parece haber captado rápidamente el poder del lenguaje engañoso al dirigirse a tal audiencia.

Este fue un tema a lo largo de su charla. Con respecto a la naturaleza, sugirió Nuland, la filosofía china de “armonía” triunfa sobre las nociones occidentales de “subyugación”:

Hablemos de la Medicina Tradicional China: el principio básico es el concepto de armonía y, en esta configuración, el hombre es una parte tan integral del mundo natural que solo puede sobrevivir, solo puede hacerlo bien, haciendo todo lo posible para encajar en el funcionamiento del mundo natural, a diferencia de la ciencia occidental, que analiza cada característica de la naturaleza, con miras a influir en ella o quizás subyugarla.

La filosofía china busca una comprensión del mundo de la naturaleza, para que el hombre pueda someterse a sus leyes y permanecer sin obstáculos como parte de su ciclo sin fin. La interrelación del universo se extiende a todas las cosas y está ejemplificada por los principios, y aquí vienen dos palabras muy familiares, de yin y yang…

Al estudiar los fenómenos naturales, el holismo y el misticismo son preferibles al reduccionismo occidental de mente estrecha:

Una de las enseñanzas más fundamentales de la ciencia occidental es que los fenómenos naturales se estudian mejor separándolos en sus partes componentes, para observarlos, sin la influencia de las variables circundantes; pero es fundamental para la enseñanza de la medicina china que los intentos de hacer esto no tienen sentido, porque realmente no se puede descubrir cómo funciona algo a menos que funcione en armonía con las otras características que están involucradas en ello.

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